Khi khám bệnh cũng như hỏi thi tôi hay gặp các trường hợp bác sĩ e ngại việc dùng các thuốc ức chế hệ RAAS cho BN đái tháo đường có bệnh thận mạn vì lo ngại tăng kali máu hay tổn thương thận cấp. Ngoài ra có BN lại được điều trị thuốc ức chế SGLT-2 mà không dùng thuốc ức chế hệ RASS dù BN có tăng huyết áp. Cũng rất ít BN được chỉ định điều trị thuốc GLP-1 RA.

thận mạn - đái tháo đường

Trên tạp chí Annal of Internal Medicine ngày 30/12/2025, nhóm VA/DoD Evidence Based Practice Work Group (bao gồm các BS chuyên khoa thận, nội khoa, y học gia đình, dinh dưỡng và dược học, nhân viên công tác xã hội...) vừa đưa ra một số khuyến cáo mới đáng chú ý như sau:

1. Nhóm khuyến cáo điều trị với bằng chứng rất mạnh

Sử dụng statin ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa chạy thận nhân tạo nhằm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch nặng (MACE) và tử vong do mọi nguyên nhân.

Sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACEI) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm albumin niệu (UACR > 30 mg/g) để làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn.

Bổ sung thuốc ức chế SGLT2 trên nền liều tối đa dung nạp được của ACEI hoặc ARB ở BN đái tháo đường typ 2 có bệnh thận mạn, albumin niệu hoặc suy tim, nhằm giảm nguy cơ MACE, suy tim, tiến triển bệnh thận mạn và tử vong. Thuốc SGLT2i nên được tiếp tục cho đến khi bắt đầu chạy thận.

Bổ sung thuốc GLP-1 RA vào ACEI hoặc ARB ở BN đái tháo đường typ 2 kèm albumin niệu, nhằm giảm tiến triển bệnh thận mạn, MACE và tử vong do mọi nguyên nhân. Cần nhận thức rằng SGLT2i và GLP-1 RA có thể được sử dụng như các thuốc bảo vệ thận và tim mạch, chứ không đơn thuần để kiểm soát đường huyết”.

Trong bối cảnh chưa có các nghiên cứu so sánh đối đầu trực tiếp giữa SGLT2i và GLP-1 RA, thì SGLT2i được ưu tiên như liệu pháp bổ sung vào ACEI hoặc ARB trước khi cân nhắc GLP-1 RA”.

2. Một khuyến cáo đáng chú ý khác (bằng chứng yếu hơn)

Đối với BN bệnh thận mạn giai đoạn muộn (eGFR < 30 mL/phút) đang dùng ACEI hoặc ARB, thì nên tiếp tục duy trì điều trị này.

Lý do của khuyến cáo này là “Mặc dù tăng huyết áp và albumin niệu rất phổ biến ở BN bệnh thận mạn giai đoạn muộn - những đối tượng mà việc dùng ACEI hoặc ARB được khuyến cáo - nhưng trên thực tế, thuốc thường bị ngừng khi eGFR < 30 mL/phút”. Tuy nhiên, với bằng chứng mạnh mẽ về lợi ích bảo vệ thận của ACEI và ARB, “làm chậm tiến triển bệnh thận mạn vượt trội so với nguy cơ tiềm tàng của tăng kali máu và gánh nặng theo dõi chặt chẽ”.

Vì vậy, nhóm chuyên gia đề xuất tiếp tục điều trị ACEI/ARB cho BN bệnh thận mạn giai đoạn muộn, trừ khi có không dung nạp thuốc hoặc xuất hiện biến cố bất lợi khác”.

3. Các khuyến cáo mạnh khác

Ở BN bệnh thận mạn có nguy cơ cao bị tổn thương thận cấp (AKI) liên quan đến thuốc cản quang iod, nên thực hiện bù dịch tĩnh mạch trước thủ thuật bằng dịch muối đẳng trương.

Không sử dụng N-acetylcystein để dự phòng AKI do thuốc cản quang iod, vì kết quả từ hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn cho thấy không có lợi ích trong phòng ngừa AKI do cản quang hoặc cải thiện chức năng thận lâu dài.

Để dự đoán tiến triển bệnh thận mạn, nên sử dụng eGFR và UACR, vì cả hai chỉ số này đều là các yếu tố dự báo độc lập đối với tiến triển bệnh thận mạn và kết cục tim mạch. Nhóm chuyên gia lưu ý: “Quan trọng là cả hai chỉ số này đều giúp xác định những người sẽ được hưởng lợi từ các điều trị nhằm ngăn ngừa suy thận giai đoạn cuối”.

Nguồn: TS.BS Nguyễn Quang Bảy - Trưởng khoa Nội tiết Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai