Ca lâm sàng: Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

GS.TS Mai Trọng Khoa, PGS.TS Phạm Cẩm Phương, PGS.TS Phạm Văn Thái, ThS Lê Quang Hiển, BSNT Nguyễn Đức Long

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

Ung thư phổi là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến nhất và hiện vẫn đứng hàng đầu trong các nguyên nhân tử vong do ung thư trên thế giới. Theo số liệu GLOBOCAN 2022, toàn cầu ghi nhận khoảng 2,48 triệu ca mắc mới và 1,8 triệu trường hợp tử vong do ung thư phổi. Tại Việt Nam, số ca mắc mới khoảng 24,4 nghìn và số ca tử vong 22,5 nghìn. Trong tổng số các trường hợp ung thư phổi, ung thư phổi không tế bào nhỏ chiếm khoảng 80-85%.

Ở giai đoạn tiến triển, ung thư phổi không tế bào nhỏ thường có xu hướng di căn đến nhiều cơ quan khác nhau. Trong đó, di căn não gặp ở khoảng 30-50% bệnh nhân, di căn xương 20-30%, di căn hạch vùng 20-40%, và di căn gan khoảng 20-25%.

Dưới đây là một trường hợp bệnh nhân được điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai, mắc ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV với nhiều vị trí di căn.

Thông tin bệnh nhân và diễn biến ban đầu

Bệnh nhân nữ, sinh năm 1995, trước đó chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý đặc biệt.

Tháng 3/2019, bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng đau đầu âm ỉ kéo dài, buồn nôn nhiều, yếu nửa người phải. Bệnh nhân không co giật, không sốt, không khó thở và không đau ngực. Tình trạng toàn thân được đánh giá PS: 1, đại tiểu tiện bình thường. Sau đó, bệnh nhân được gia đình đưa đến Bệnh viện Bạch Mai để thăm khám và điều trị.

Ngay sau khi nhập viện, bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não, phát hiện: Khối nhu mô thùy trán trái xâm lấn não thất bên trái; khối nhu mô thùy thái dương trái, nghi ngờ tổn thương thứ phát

Bệnh nhân tiếp tục được thăm khám và tầm soát toàn thân nhằm xác định tổn thương nguyên phát.

Kết quả chẩn đoán trước điều trị

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực cho thấy khối u vùng rốn phổi trái, kích thước 3,0 × 3,2 cm, bờ không đều và tăng ngấm thuốc sau tiêm.

Nội soi phế quản ghi nhận:

- Chít hẹp phế quản đỉnh trái

- Hẹp phế quản gốc trái do khối u chèn ép từ bên ngoài

Bệnh nhân được sinh thiết qua nội soi phế quản. Kết quả mô bệnh học xác định ung thư biểu mô tuyến.

Các xét nghiệm phân tử cho thấy:

- EGFR: âm tính

- PD-L1: 11%

- Giải trình tự gen: không phát hiện biến thể trên các gen khảo sát

Chẩn đoán xác định

Bệnh nhân được chẩn đoán:

Ung thư phổi trái loại biểu mô tuyến, di căn phổi, não, gan – T4N2M1, giai đoạn IV EGFR (-); PD-L1: 11%

Tại thời điểm chẩn đoán, các chất chỉ điểm khối u cho kết quả:

- CEA: 50,78 ng/ml (tăng cao)

- Cyfra 21-1: 3,94 ng/ml

Phác đồ điều trị ban đầu

Bệnh nhân được chỉ định điều trị phối hợp bao gồm:

1. Điều trị nội khoa

- Kiểm soát phù não tích cực

2. Xạ phẫu tổn thương não

- Thực hiện bằng dao gamma quay, liều 16 Gy

3. Hóa trị toàn thân

Phác đồ Pemetrexed – Carboplatin, chu kỳ 3 tuần

- Pemetrexed 500 mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 1

- Carboplatin 300 mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 1

Đáp ứng sau điều trị

Sau 6 chu kỳ hóa trị, bệnh nhân ghi nhận đáp ứng lâm sàng tốt, các triệu chứng cải thiện rõ rệt. Đồng thời, nồng độ các chất chỉ điểm khối u giảm xuống dưới ngưỡng bình thường.

Đánh giá tổng hợp dựa trên lâm sàng và hình ảnh học cho thấy bệnh đáp ứng một phần với điều trị.

Sau giai đoạn này, bệnh nhân được chuyển sang hóa trị duy trì bằng Pemetrexed đơn trị:

- Pemetrexed 500 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

- Chu kỳ 21 ngày

Liệu trình duy trì được tiếp tục liên tục trong 5 năm.

Trong suốt thời gian theo dõi tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân được đánh giá định kỳ dựa trên:

- Triệu chứng lâm sàng

- Hình ảnh học

- Các chất chỉ điểm khối u

Kết quả theo dõi cho thấy:

- CEA huyết thanh giảm mạnh sau 3 chu kỳ điều trị đầu tiên, sau đó duy trì dưới ngưỡng bình thường trong suốt giai đoạn điều trị kéo dài 6 năm

- Cyfra 21-1 giảm dần sau 6 chu kỳ đầu, duy trì dao động trong khoảng 1,5-3, nhưng ở những chu kỳ gần đây có xu hướng tăng, gợi ý khả năng tái phát bệnh

Diễn biến bệnh năm 2025

Đến tháng 5/2025, bệnh nhân xuất hiện: Đau bụng âm ỉ; chướng bụng mức độ vừa

Không ghi nhận: Buồn nôn hoặc nôn; yếu liệt; sốt; khó thở; đau ngực

Đại tiểu tiện vẫn bình thường. Bệnh nhân quay lại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai để tiếp tục điều trị.

Siêu âm ổ bụng cho thấy:

- Cạnh phải tử cung có hai khối kích thước 35 × 49 mm và 47 × 46 mm, trong đó khối thứ hai có trung tâm dịch hóa

- Gan tăng âm, thùy trái có nốt giảm âm đường kính 21 mm

- Dịch ổ bụng tự do, lớp dày nhất 19 mm

Để làm rõ tổn thương, bệnh nhân được chụp MRI vùng chậu, kết quả:

- Buồng trứng phải kích thước khoảng 34 × 25 mm, trung tâm có ổ ngấm thuốc kém

- Cạnh buồng trứng phải có khối kích thước khoảng 51 × 47 mm, trung tâm dạng dịch

Các chỉ điểm khối u tại thời điểm này:

- HE4: 296,8 pmol/L

- CA 12-5: 264 U/mL

Bệnh nhân được chọc dịch màng bụng làm xét nghiệm. Kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy:

Ung thư biểu mô tuyến di căn, nguồn gốc nguyên phát từ phổi.

Chẩn đoán và điều trị tiếp theo

Bệnh nhân được xác định:

- Ung thư phổi trái cT4N2M1

- Di căn phổi, gan, não và phúc mạc EGFR (-), PD-L1 11%

Phác đồ điều trị tiếp theo gồm:

- Paclitaxel 175 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

- Carboplatin 300 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

- Bevacizumab 15 mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 3 tuần, sau đó đánh giá lại đáp ứng điều trị.

Trong thời gian tới, bệnh nhân sẽ tiếp tục được theo dõi và điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai, nhằm đánh giá đáp ứng, đồng thời phát hiện sớm các dấu hiệu tiến triển để điều chỉnh chiến lược điều trị kịp thời.

Bàn luận

Trường hợp này là một ví dụ điển hình của ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn ở bệnh nhân trẻ tuổi, với gánh nặng khối u lớn và di căn nhiều cơ quan, bao gồm cả não.

Bệnh nhân có thể trạng PS: 1, nhưng tình trạng phù não diện rộng do di căn não khiến việc điều trị ban đầu cần phối hợp liệu pháp toàn thân và xạ phẫu não bằng dao Gamma.

Sau 6 chu kỳ hóa trị Pemetrexed - Carboplatin, bệnh nhân đạt đáp ứng một phần, với giảm kích thước khối u phổi, cải thiện triệu chứng lâm sàng, không còn ghi nhận tổn thương di căn gan và không xuất hiện tổn thương mới.

Đáng chú ý, bệnh nhân được duy trì hóa trị Pemetrexed đơn trị trong suốt 6 năm, giúp kiểm soát bệnh ổn định trong thời gian dài.

Sự phát triển của y học hiện đại đã mở ra nhiều cơ hội điều trị cho bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến, với nhiều phương pháp tiên tiến. Tuy nhiên, phác đồ hóa trị Pemetrexed - Carboplatin vẫn giữ vai trò nền tảng quan trọng, góp phần kéo dài thời gian sống thêm và thời gian bệnh không tiến triển.