Báo cáo ca lâm sàng: Vết thương động mạch cảnh chung và tĩnh mạch cảnh trong trái

Lê Văn Thực*, Nguyễn Minh Tuấn*, Nguyễn Thành Luân*,
Nguyễn Tiến Mạnh*, Trần Nam Long*, Nguyễn Đình Hợp*, Lò Đức Thành*

TÓM TẮT

Vết thương mạch máu vùng cổ và nền cổ bao gồm vết thương động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh trong, động tĩnh mạch dưới đòn, thân động mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch vô danh và động mạch sống không tính đến tĩnh mạch cảnh ngoài. Vết thương bó mạch cảnh có thể gây thiếu máu não cấp tính, đột quỵ, mất máu nhiều gây số mất máu dẫn đến tử vong. So với vết thương mạch máu ngoại vi tổn thương bó mạch cảnh có tỷ lệ tử vong rất cao lên tới 30-40%. Nguyên nhân gây nên vết thương bó mạch cảnh thường do đạn bắn, dao đâm hoặc vật sắc nhọn khác. Ngay từ những năm 60 của thế kỷ trước các tác giả đã đề cập đến nguyên tắc khám, chẩn đoán và xử trí vết thương mạch máu vùng cổ và nền cổ. Đến nay nhờ những tiến bộ trong phẫu thuật mạch máu việc chẩn đoán và xử trí vết thương mạch máu vùng cổ và nền cổ đạt được nhiều kết quả khả quan.

Mục tiêu: Báo cáo thông tin lâm sàng trường hợp vết thương vùng cổ, đứt động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong bên trái được chẩn đoán và xử trí thành công tại Bệnh viện 19-8, Bộ Công an.

SUMMARY

A CASE REPORT: INJURY OF LEFT COMMON CAROTID ARTERY AND INTERNAL JUGULAR VEIN

Vascular injuries to the neck and base of the neck include injuries to the carotid artery, internal jugular vein, subclavian artery, brachial artery stem, anonymous vein, and vertebral artery excluding the external jugular vein. Injuries to the carotid artery can cause acute cerebral ischemia, stroke, and massive blood loss, leading to death. Compared with peripheral vascular injuries, the carotid bundle has a very high mortality rate of 30-40%. Carotid Injuries is usually caused by a bullet, knife, or other sharp object. As early as the 60s of the last century, the principles of examination, diagnosis and treatment of vascular wounds in the neck and base of the neck were mentioned. Up to now, thanks to advances in vascular surgery, the diagnosis and management of vascular wounds in the neck and base of the neck have achieved many positive results. Objective: We report clinical information on a case of neck wound, common carotid artery rupture, left internal jugular vein diagnosed and treated successfully at Hospital 19-8, Ministry of Public Security.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Vết thương mạch máu vùng cổ và nền cổ bao gồm vết thương động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh trong, động tĩnh mạch dưới đòn, thân động mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch vô danh và động mạch sống không tính đến tĩnh mạch cảnh ngoài.

Vết thương bó mạch cảnh có thể gây thiếu máu não cấp tính, đột quỵ, mất máu nhiều gây sốc mất máu, dẫn đến tử vong. So với vết thương mạch máu ngoại vi tổn thương bó mạch cảnh có tỷ lệ tử vong rất cao lên tới 30-40%.

Nguyên nhân gây nên vết thương bó mạch cảnh thường do đạn bắn, dao đâm hoặc vật sắc nhọn khác. Ngoài vết thương bó mạch cảnh còn có thể có các tổn thương khác kèm theo như: vết thương khí quản, thực quản, tuyến giáp…

Ngay từ những năm 60 của thế kỷ trước các tác giả như Vernon Pittcher, Marvin Pomerait… đã đề cập đến nguyên tắc khám, chẩn đoán và xử trí vết thương mạch máu vùng cổ và nền cổ. Cho đến nay nhờ những tiến bộ trong phẫu thuật mạch máu việc chẩn đoán và xử trí vết thương mạch máu vùng cổ và nền cổ đạt được nhiều kết quả khả quan [1].

II. CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân Tô. A.T … tuổi 24, nghề nghiệp: làm ruộng

Địa chỉ: Đông Anh, Hà Nội

Vào khoa cấp cứu lúc 7 giờ 50 phút, ngày 15/4/2022.

Lý do vào viện: sốc mất do vết thương vùng cổ trái sau tai nạn giao thông.

Bệnh sử: Trước vào viện 2h, bệnh nhân bị tai nạn giao thông, xe máy- ô tô ngược chiều, bị mảnh vỡ từ kính ô tô bắn vào vùng cổ bên trái gây chảy máu nhiều đã được người đi đường cầm máu tạm thời bằng cách chèn vải áo vào vết thương.

Bệnh nhân được đưa vào bệnh viện 19-8 trong tình trạng tỉnh, mệt nhiều, da xanh tái, niêm mạc nhợt, mạch nhanh nhỏ 110 lần/phút, huyết áp 60/40mmHg, vùng cổ trái cạnh bờ trước cơ ức đòn chũm có vết thương khoảng 4cm bờ nham nhở, máu chảy nhiều phun thành tia qua vết thương.

Lồng ngực cân đối, tiếng tim và rì rào phế nang 2 phổi bình thường.

Chẩn đoán sơ bộ: Sốc mất máu do vết thương vùng cổ trái do tai nạn giao thông, nghi tổn thương bó mạch cảnh.

Bệnh nhân được băng ép cầm máu tạm thời, hồi sức, truyền dịch, làm các xét nghiệm cấp cứu và ngay lập tức được chuyển vào phòng mổ để phẫu thuật.

Kết quả các xét nghiệm cấp cứu của bệnh nhân

- Công thức máu: HC 5,36 T/L, HCT 43,7%, Hb 14,8g/dL, TC 369 G/L, BC 9.54G/L.

- Nhóm máu B

- Đông máu Prothrombine 11s, APTT 29,7s, INR 0,98

- Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường.

Phẫu thuật

Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế nằm ngửa đầu nghiêng sang phải.

Mở vết thương kiểm tra thấy: vết thương dài khoảng 4cm ngang mức bờ dưới sụn giáp, bờ vết thương nham nhở.

Bộc lộ qua vết thương thấy đứt bán phần cơ ức đòn chũm, nhiều máu đỏ tươi phun mạnh ra, dùng ngón tay bịt lại cầm máu tạm thời.

Mở rộng vết thương về 2 phía, bộc lộ động mạch cảnh chung và tĩnh mạch cảnh trong bên trái về 2 đầu thương tổn, kẹp kiểm soát 2 đầu của động mạch cảnh chung và tĩnh mạch cảnh trong bên trái bằng clamp mạch máu.

Tiếp tục mở vào vị trí vết thương quan sát thấy động mạch cảnh chung bên trái đứt bán phần 1/2 chu vi, tĩnh mạch cảnh trong trái đứt gần rời.

Bóc tách bộc lộ rõ nơi tổn thương mạch máu, cắt lọc tổ chức đụng dập.

Khâu nối tận - tận vết thương động mạch bằng chỉ Premilene 6.0, tĩnh mạch cảnh trong bằng chỉ Premilen 7.0.

Sau khi khâu xong bỏ clamp kiểm tra thấy mạch lưu thông tốt, không chảy máu, đồng tử 2 bên co đều.

Cầm máu, đặt dẫn lưu hút áp lực âm, đóng vết mổ từng lớp.

Trong mổ bệnh nhân được truyền 2 đơn vị khối hồng cầu.

Diễn biến ngay sau mổ

Bệnh nhân tỉnh sau phẫu thuật 70 phút.

Đồng tử 2 bên co đều, phản xạ ánh sáng (+), tiếng nói trong, không yếu liệt chi.

Điều trị sau mổ

- Thuốc: kháng sinh, giảm đau, chống viêm.

- Chống đông: Heparin 0,5mg/kg cân nặng, gối Aspirin 80mg vào ngày thứ 2 sau phẫu thuật.

- Dẫn lưu vết mổ:

+ Ngày 1: 90 ml/24h

+ Ngày 2: 40 ml/24h

Rút dẫn lưu ngày thứ 2 sau phẫu thuật.

Bệnh nhân được xuất viện sau phẫu thuật 7 ngày trong tình trạng: tỉnh táo hoàn toàn, không yếu liệt, giọng nói trong, vết mổ khô.

III. BÀN LUẬN

Giải phẫu vùng cổ: được giới hạn từ nền sọ đến mặt cắt ngang trên khớp ức đòn 1 cm. Tổn thương mạch máu vùng này thường chảy máu thành tia ra ngoài gây sốc mất máu hoặc được các cân ở cổ bọc lại thành khối máu tụ lớn gây chèn ép khí quản cản trở hô hấp [1].

Vùng nền cổ: được giới hạn dưới mặt cắt ngang trên khớp ức đòn 1cm. Tổn thương mạch máu vùng này thường thông với khoang màng phổi làm cho bệnh nhân nhanh chóng rơi vào tình trạng sốc mất máu và suy hô hấp [1].

Như vậy tổn thương mạch máu vùng cổ, nền cổ đều làm mất máu nhiều gây sốc và suy hô hấp dễ gây tử vong cho bệnh nhân.

Bệnh nhân của chúng tôi bị vết thương do mảnh kính ô tô cứa vào vùng cổ trái. Lúc đầu bệnh nhân bị chảy máu nhiều, sau khi được sơ cứu chèn vết thương bằng vải áo cùng với sự bọc lại của cân cổ trong tình trạng huyết áp thấp làm cho máu tạm thời không chảy thêm. Đây cũng chính là cơ hội vàng để chúng tôi có đủ thời gian cấp cứu, cứu sống bệnh nhân.

Lâm sàng

Sốc mất máu với biểu hiện mạch nhanh, huyết áp tụt kẹt là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân vết thương mạch cổ và nền cổ. Theo Demetriades- D và Skalkides- J sốc mất máu chiếm 81% các trường hợp bị vết thương mạch máu vùng cổ và nền cổ [3].

Kiểm tra mạch phần ngoại vi của vết thương nếu thấy mạch bị mất hoặc yếu hơn bên không bị thương là triệu chứng khách quan có giá trị.

Một số tác giả đề nghị mạch đập yếu đi hay mất mạch bên có vết thương cũng là một chỉ định mổ thăm dò nếu không đủ thời gian và điều kiện để thực hiện các thăm dò khác như: siêu âm doppler, chụp mạch [4].

Dấu hiệu chảy máu nhiều hoặc máu phun thành tia qua vết thương là 1 triệu chứng điển hình của vết thương mạch máu vùng cổ và nền cổ.

Tuy nhiên khi bệnh nhân được đưa đến viện thường đã được sơ cứu bằng băng ép hoặc được tổ chức cân cơ vùng cổ bọc lại nên dấu hiệu này ít gặp hơn trên lâm sàng ngay khi tiếp nhận cấp cứu bệnh nhân.

Theo Lundy- LJ và Mandal AK, trong 100 vết thương mạch máu ở cổ có chảy máu tại vết thương là 44 trường hợp, khối máu tụ 32 trường hợp và vết thương có máu cục bịt 24 trường hợp [5].

Belinkie SA và Russell- JC báo cáo 44 trường hợp vết thương mạch máu vùng cổ, hai triệu chứng thường gặp nhất là chảy máu từ vết thương và khối máu tụ [6].

IV. KẾT LUẬN

Vết thương mạch máu vùng cổ có nguy cơ gây tử vong cho bênh cao.

Qua trường hợp cấp cứu thành công cho bệnh nhân bị vết thương cả động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh trong trái chúng thôi thấy rằng nếu sơ cứu đúng kỹ thuật và phẫu thuật kịp thời sẽ đem lại kết quả tốt, không để lại di chứng xấu nào với bệnh nhân bị vết thương mạch máu vùng cổ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Ngọc Thành (2001), Vết thương mạch máu vùng cổ và nền cổ, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch và lồng ngực, Nhà xuất bản Y học, Hà nội.

2. Nguyễn Quang Quyền (1990), Bài giảng Giải phẫu học, Vol. 1, Nhà xuất bản y học.

3. Demetriades D và Skalkidae J (1989), "Carotid artery injuries: experience with 124 cases", Trauma. 1, tr. 91 - 94.

4. Lee, T. S và các cộng sự. (2014), "Management of carotid artery", J. Trauma. 7(3), tr. 175-189.

5. Lundy LJ và Mandal AK (1978), "Experience in selective operations in the manangement of penetrating wounds of the neck", Surg Gynec & Obstetrics. 147, tr. 845 - 848.

6. Belinkie SA, Russell JS và Becker DR (1983), "Management of penetrating neck injury", J Trauma. 3, tr. 235 – 237.

7. Wood J và Fabian Mangiante EC (1989), "Penetrating neck injuries: Recommendations- for selective management", J.Trauma. 5, tr. 602 - 605.

8. Elerding, S. C, Manart, F. D và Moore, E. E (2016), "A reappraisal of penetrating neck injury management", J trauma. 20(8), tr. 695-697.