Ca lâm sàng: Ngộ độc thuốc tê toàn thân (Local Anesthetic Systemic Toxicity - LAST)

Thông tin ca bệnh

Bệnh nhân nữ, 25 tuổi đến khám vì một ổ áp-xe nhỏ vùng bẹn trái vào ngày 01/03. Sau khi thăm khám, bệnh nhân được kê Dalacine 300 mg, uống 3 lần mỗi ngày và được hẹn quay lại để chích rạch dẫn lưu ổ mủ.

Ngày 03/03, bệnh nhân đến thực hiện thủ thuật theo lịch hẹn. Trước khi tiến hành, các dấu hiệu sinh tồn được ghi nhận:

- Nhịp tim: 70 lần/phút

- Huyết áp: 102/58 mmHg

Trong quá trình thủ thuật, bệnh nhân được gây tê bằng Lidocaine với tổng liều 200 mg (liều tối đa cho phép 225 mg). Sau đó tiến hành rạch dẫn lưu khoảng 10 cc mủ từ ổ áp-xe. Toàn bộ thủ thuật kéo dài khoảng 10 phút.

Sau khi hoàn tất thủ thuật, bệnh nhân được lưu lại phòng Cấp cứu để theo dõi.

Diễn biến lâm sàng

Khoảng 10 phút sau khi kết thúc thủ thuật (tương đương 20 phút kể từ khi gây tê), bệnh nhân bắt đầu xuất hiện các biểu hiện bất thường:

- Cảm giác khó chịu, lo lắng và sợ mình sẽ chết

- Chóng mặt

- Cảm giác lạnh

- Run và rung giật cơ

Đồng thời, các dấu hiệu sinh tồn thay đổi:

- Nhịp tim giảm dần từ 74 xuống 60 lần/phút

- Huyết áp giảm từ 102/58 mmHg xuống 90/50 mmHg

Xử trí ban đầu

Do nghi ngờ phản vệ với thuốc, bệnh nhân được xử trí theo phác đồ chống sốc phản vệ gồm:

- Adrenalin 0,5 mg tiêm bắp

- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch

- Solumedrol 40 mg tiêm tĩnh mạch

- Truyền nhanh 500 mL dung dịch NaCl 0,9%

Tuy nhiên, tình trạng bệnh nhân tiếp tục xấu đi. Nhịp tim giảm xuống còn 50 lần/phút, bệnh nhân hoảng loạn, đồng thời các cơn rung giật cơ vẫn tiếp diễn.

Đánh giá chẩn đoán

Các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân không hoàn toàn phù hợp với sốc phản vệ, do:

- Không có biểu hiện trên da

- Nhịp tim chậm dù bệnh nhân đang kích thích

- Không đáp ứng với Adrenalin và phác đồ chống sốc phản vệ thông thường

Do đó, các nguyên nhân khác được đặt ra, bao gồm:

- Phản xạ phế vị

- Cường phó giao cảm

- Ngộ độc thuốc tê toàn thân (Local Anesthetic Systemic Toxicity - LAST)

Điều trị ngộ độc thuốc tê

Bệnh nhân nhanh chóng được truyền 100 mL Lipofundin 20%.

Sau truyền lipid:

- Bệnh nhân giảm cảm giác kích thích và lo âu

- Cảm thấy dễ chịu hơn

- Nhịp tim bắt đầu tăng trở lại

Tuy nhiên, các cơn giật cơ vẫn còn, nên bệnh nhân được truyền thêm 50-100 mL Lipofundin 20%.

Sau đó:

- Giật cơ chấm dứt

- Nhịp tim tăng lên 133 lần/phút

- Huyết áp đạt 123/78 mmHg

Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi tại phòng cấp cứu trong 8 giờ. Khi tình trạng ổn định, bệnh nhân được xuất viện và hẹn tái khám ngày hôm sau để kiểm tra vết dẫn lưu.

Bàn luận

Lidocaine là thuốc tê được sử dụng phổ biến và được đánh giá khá an toàn trong thực hành lâm sàng. Tỷ lệ biến chứng tim mạch hoặc thần kinh rất hiếm, ước tính khoảng 1/7 trường hợp, và khi nhịp tim khoảng 70 lần/phút thì nguy cơ chỉ khoảng 1/70.

Trong trường hợp này, liều Lidocaine sử dụng là 200 mg, vẫn nằm trong giới hạn cho phép (225 mg đối với bệnh nhân 50 kg). Các triệu chứng xuất hiện khoảng 20 phút sau khi tiêm tê, và không có dấu hiệu cho thấy thuốc được tiêm trực tiếp vào mạch máu.

Do đó, ngộ độc Lidocaine trong tình huống này được xem là hiếm gặp. Ngoài ra, một số yếu tố có thể góp phần vào diễn biến lâm sàng của bệnh nhân, bao gồm:

- Vị trí tiêm tê nằm trong vùng viêm/ổ áp-xe

- Thao tác ép mủ ở giai đoạn cuối của thủ thuật

- Khả năng liều thuốc thực tế cao hơn dự kiến

- Tương tác thuốc với Dalacine, do kháng sinh này có thể gây block thần kinh cơ ở màng sau synap

Từ trường hợp này, một số thay đổi trong thực hành đã được đề xuất:

- Thiết lập sẵn đường truyền tĩnh mạch (G20–18) trước các thủ thuật cần gây tê

- Theo dõi bệnh nhân tối thiểu 60 phút sau khi thực hiện thủ thuật